[별지 제1호 서식]

미반환가불금 보상금 청구요청서

1. 회사명 :

2. 기간 : 0000년 . 00월

3. 보상 청구금액 :         건,           원

별첨 : 1. 00월 개별 미반환가불금 보상금청구서 및 증빙서류 각 1부

2. 00월 미반환가불금 보상청구 개별 건 리스트  1부.   끝

200  .   .   .

00회사 대표 0 0 0 (인)

미반환가불금보상사업자 귀중